W naszym szpitalu lekarze Piotr Sowiński oraz Jakub Woźniak przeprowadzili skomplikowaną i bardzo precyzyjną operację z powodu urazu kanału nadgarstka polegającą na zszyciu całkowicie przeciętego nerwu pośrodkowego oraz ścięgien zginaczy powierzchownych palców: II, III, IV oraz V. Operacja z uwagi na niezwykłą precyzyjność w naprawie uszkodzonych struktur była wykonywana przy użyciu mikronarzędzi oraz pod kontrolą lup okularowych, które pozwalają na kilkukrotne powiększenie pola operacyjnego.
Uszkodzenia ścięgien zginaczy mają głównie charakter urazowy i stanowią niezwykle istotny problem kliniczny. Leczenie operacyjne, ze względu na czas, jaki upłynął od urazu, można podzielić na:
• zaopatrzenie pierwotne (w ciągu kilku dni od urazu, najlepiej 24h),
• pierwotne odroczone (2-3 tygodnie od urazu)
• wtórne (rekonstrukcja zastarzałych uszkodzeń, gdy od urazu minęło ponad 6 tygodni).
Do przeciwwskazań w leczeniu pierwotnym należą: mnogi uraz, zakażenie, znaczne ubytki skóry ponad ścięgnem czy brak możliwości prawidłowej współpracy podczas usprawniania. Celem operacji jest zespolenie obu końców ścięgna poprzez wykonanie specjalnego szwu, który cechuje duża wytrzymałość mechaniczna i uwzględnienie biologii gojenia się ścięgna. Należy pamiętać, że ścięgno najlepiej goi się podczas ruchu! Z tego powodu należy jak najwcześniej rozpocząć ćwiczenia rehabilitacyjne. Ruch zapobiega występowaniu zrostów i poprawia jakość połączenia uszkodzonego ścięgna. Podczas leczenia operacyjnego lekarz dobiera odpowiedni do stanu klinicznego pacjenta program rehabilitacji – unieruchomienie, wczesne bierne usprawnianie lub wczesne czynne usprawnianie. Podejmując decyzję lekarz kieruje się również jakością wykonanego zespolenia i stanem otaczających tkanek. W przypadku możliwości pełnej współpracy z pacjentem, najczęściej stosowane jest szynowanie dynamiczne Kleinerta – gipsowa łuska grzbietowa ze zgięciem nadgarstka pod kątem 30 stopni oraz zgięciem stawu śródręczno-paliczkowego (MCP) pod kątem 30-40 stopni z przymocowaniem do paznokcia żyłki, umożliwiając czynne prostowanie z biernym zginaniem palców. Stosując łuskę unieruchamiającą przez 3 pierwsze tygodnie, pacjent powinien uruchamiać sąsiednie stawy wolne od opatrunku. Należy także pamiętać o profilaktyce przeciwobrzękowej:
• wysokim układaniu kończyny
• częstych ruchach palców
• izometrycznym napinaniu mięśni objętych unieruchomieniem
• kompresji i chłodzeniu.
Niezwykle istotne w opiece pooperacyjnej jest odnalezienie takiej równowagi podczas ćwiczeń, która z jednej strony nie pozwoli na utworzenie zrostów, a z drugiej nie doprowadzi do zerwania ścięgna. W wyjątkowych przypadkach, jeśli fizjoterapia nie przynosi poprawy, należy wykonać operacyjne uwolnienie ścięgien ze zrostów – tenolizę po upływie 3-6 miesięcy od operacji.
Nerw pośrodkowy unerwia zginacze promieniowej strony nadgarstka, palców i kciuka oraz wszystkie pronatory. Zakres czucia tego nerwu to palce I-III wraz z połową palca serdecznego. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu pośrodkowego w wyniku zranień na obwodzie przedramienia. Obraz ręki dotkniętej porażeniem tego nerwu to tzw. „ręka błogosławiąca”. Leczenie uszkodzeń nerwów w zdecydowanej większości jest związane z uszkodzeniem o charakterze neurotmesis, gdzie kikuty nerwu są od siebie odseparowane lub w przypadku zespołów uciskowych, gdzie ciągłość nerwu jest zachowana lecz skala obrażeń pnia jest rozmaita. Naprawa operacyjna nerwów obwodowych w zranieniach może być przeprowadzona bezpośrednio po urazie jako naprawa pierwotna (w ciągu 3-7 dni), jako naprawa pierwotna odroczona lub w okresie 3-6 tygodni po zranieniu w szczycie aktywności metabolicznej neuronu przy rozwiniętych procesach zwyrodnieniowych Wallera. Naprawa bezpośrednia jest przeprowadzana w sytuacji, gdzie rana jest czysta, zadana ostrym narzędziem i gdy chirurg przewiduje jej poprawne gojenie. W sytuacji rany brudnej naprawę nerwu można odroczyć do 3-7 dnia, by przez ten czas zastosować profilaktyczną antybiotykoterapię i obserwować przebieg gojenia przy zmianie sterylnych opatrunków. Bezpośrednio po naprawie nerwu przez pierwsze dni konieczne jest unieruchomienie do momentu ustąpienia okresu bólowego. Po kilku dniach należy rozpocząć aktywne usprawnianie. Istotnym czynnikiem, który ma wpływ na wynik końcowy leczenia jest wiek chorego – zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się u młodych osób. Jako ciekawostkę warto dodać, że regeneracja nerwu postępuje w sprzyjających warunkach około 1mm/dobę. Wykonując operację w naszym szpitalu, pacjent jest pod opieką zarówno lekarzy jak i fizjoterapeutów już od pierwszych dni hospitalizacji, a także po jej zakończeniu. W odniesieniu sukcesu terapeutycznego ważne jest bowiem nie tylko leczenie operacyjne lecz także odpowiednia rehabilitacja. O każdy z tych elementów dbają nasi specjaliści dążąc do kompleksowej opieki nad pacjentem od pierwszej wizyty w poradni.
Źródła:
• “Ortopedia i traumatologia”, Andrzej Nowakowski, Tomasz Mazurek
• “Fizjoterapia w ortopedii”, Dariusz Białoszewski